Sự cố máy bay hạ cánh nhầm đường băng: Do sơ suất của tổ lái

Đánh giá về hậu quả của sự cố: Tất cả hành khách đều an toàn và không gặp vấn đề về sức khỏe. Đối với tàu bay, động cơ số 1 bị hư hỏng các tầng cánh quạt, miệng hút do hút các vật ngoại lai (sỏi, đá, các tấm, mảnh tôn). Các phần chính của động cơ bao gồm máy nén, buồng đốt, turbine đang được soi và tiếp tục đánh giá; các cánh tà trước của cánh trái bị hư hỏng nhẹ. VNA đang tiếp tục kiểm tra và đánh giá hỏng hóc của máy bay (nếu có). Không có thiệt hại đối với hạ tầng và trang thiết bị của sân bay.

Theo kết luận sơ bộ của Tổ điều tra, nguyên nhân chính của sự cố là do sau khi thực hiện phương thức tiếp cận RNAV đầu 20 của đường CHC, tàu bay đã đối chuẩn với đường CHC số 1 đang sử dụng, tuy nhiên tổ lái lại xác định đây là đường lăn và xác định đường CHC số 2 đang xây dựng là đường CHC khai thác. Bên cạnh đó, tổ lái cũng chưa tìm hiểu kỹ về sơ đồ sân bay và không thực hiện tốt phương thức hạ cánh bằng mắt (không tham chiếu đến đèn dẫn đường PAPI khi thực hiện phương thức hạ cánh bằng mắt). Tổ điều tra cũng đánh giá, việc tổ lái đã quyết định tiếp tục hạ cánh sau khi máy bay tiếp đất là phù hợp và nhanh chóng điều khiển tàu bay dừng khẩn cấp, tránh chướng ngại vật và đưa máy bay dừng lại trên đường CHC.

Ngoài ra, Tổ điều tra cũng đưa ra các yếu tố khách quan tác động dẫn đến sự cố, đó là mặc dù đường CHC số 2 đã thể hiện không sử dụng (gạch chéo) trên sơ đồ sân bay, tuy nhiên các dấu sơn, kẻ trên đường CHC đang xây dựng cơ bản hoàn thiện dễ gây nhầm lẫn cho tổ lái. Các hoạt động quan sát từ Đài KSKL chưa được thực hiện đầy đủ để cảnh báo, hỗ trợ kịp thời cho tổ lái trong giai đoạn tiến sát đến đầu đường CHC và tiếp đất.

Sau khi sự cố xảy ra và có kết luận sơ bộ, Cục HKVN đã ban hành Chỉ thị về việc đảm bảo an toàn số 119/CT-CHK ngày 02 tháng 5 năm 2018 về việc đảm bảo an toàn hàng không.

Đối với Tổng công ty Hàng không Việt Nam:

- Yêu cầu người lái tăng cường công tác chuẩn bị trước chuyến bay đảm bảo có đầy đủ các thông tin cần thiết cho chuyến bay, nghiên cứu kỹ sơ đồ của sân bay hạ cánh; trong quá trình bay, khi điều kiện cho phép, phải liên lạc sớm với Đài KSKL của sân bay đến để lấy thông tin khí tượng, phương thức và đường hạ cánh để có đầy đủ thời gian chuẩn bị.

- Yêu cầu người lái phải tăng cường công tác phối hợp, kiểm tra chéo các thông tin quan trọng, đặc biệt như các huấn lệnh ATC, phương thức tiếp cận, thông tin đường CHC, đường lăn được sử dụng trong quá trình bay. Nghiêm túc thực hiện đầy đủ công tác hội ý tổ lái (briefing) về phương thức cất, hạ cánh và các phương thức đặc biệt khác.

- Tăng cường tổ chức huấn luyện nhằm nâng cao năng lực nhận thức, đánh giá tình huống cho người lái.

- Yêu cầu người lái tăng cường công tác báo cáo tự nguyện các trường hợp, hiện tượng bất thường có khả năng gây nhầm lẫn cho người lái và có nguy cơ uy hiếp an toàn bay.

- Đối với tổ lái liên quan đến sự cố, tiếp tục đình chỉ để phục vụ công tác điều tra cho đến khi có kết luận và biện pháp xử lý chính thức.

Đối với Tổng công ty Cảng hàng không Việt Nam và Cảng HKQT Cam Ranh:

- Tăng cường giám sát chặt chẽ công tác đảm bảo an ninh, an toàn đối với chủ đầu tư dự án, đơn vị thi công đường CHC số 2.

- Áp dụng ngay các biện pháp cần thiết để thông báo và cảnh báo tình trạng chưa sử dụng của đường CHC số 2 cho các hãng hàng không khai thác đến Cam Ranh.

- Kiểm tra và đảm bảo tình trạng sơn, kẻ theo đúng tiêu chuẩn, thường xuyên thực hiện tẩy vệt cao su đối với đường CHC đang sử dụng tại Cảng HKQT Cam Ranh.

- Tăng cường hiệu quả hoạt động của Tổ an toàn đường CHC trong việc sớm nhận dạng và thực hiện các biện pháp khắc phục, ngăn ngừa rủi ro uy hiếp an toàn hàng không.

Đối với Tổng công ty Quản lý bay Việt Nam và Đài KSKL Cam Ranh:

- Tăng cường công tác giám sát hoạt động của tàu bay trong giai đoạn tiếp cận, hạ cánh cho đến khi tàu bay thoát ly khỏi đường CHC để có cảnh báo kịp thời ngăn ngừa các sự cố tương tự có thể xảy ra. 

- Tăng cường sử dụng hiệu quả thiết bị đầu cuối hệ thống giám sát ADS-B, bổ sung trục tim đường CHC kéo dài 7-8 NM trên màn hình giám sát để kịp thời phát hiện, cảnh báo cho tổ lái khi có sai lệch lớn so với trục đường CHC.

- Khẩn trương hoàn thành công tác chuẩn bị đưa vị trí kiểm soát tiếp cận tại Đài KSKL Cam Ranh vào khai thác theo kế hoạch đã được Cục HKVN phê duyệt từ ngày 16/8/2018.

- Đẩy nhanh tiến độ đầu tư các trạm ADS-B cho khu vực miền Trung và miền Nam và các trạm rada sơ cấp/thứ cấp sớm đưa vào khai thác, đặc biệt là Cảng HKQT Cam Ranh.

Đối với Ban quản lý dự án đầu tư xây dựng các công trình giao thông UBND tỉnh Khánh Hòa:

- Thực hiện nghiêm các biện pháp tổ chức thi công, đảm bảo an toàn, an ninh đã được Cục HKVN phê duyệt.

- Phối hợp với Cảng HKQT Cam Ranh áp dụng ngay các biện pháp cần thiết để thông báo và cảnh báo tình trạng chưa sử dụng của đường CHC số 2 cho các hãng hàng không khai thác đến Cam Ranh.

Đối với Cảng vụ hàng không khu vực và đại diện Cảng vụ HK miền Trung tại Cam Ranh:

-Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát an toàn đối với các hãng hàng không, cơ sở cung cấp dịch vụ không lưu, người khai thác cảng và các chủ đầu tư, đơn vị thi công các công trình trên địa bàn cảng hàng không, sân bay đảm bảo việc tuân thủ các quy định, tiêu chuẩn liên quan đến công tác đảm bảo an ninh, an toàn trong tài liệu khai thác và biện pháp tổ chức thi công được phê chuẩn.

Đối với các cơ quan chuyên môn của Cục HKVN: 

- Trực tiếp giám sát công tác giảng bình của các cơ quan, đơn vị đối với sự cố.

- Giám sát chặt chẽ việc tuân thủ pháp luật của người khai thác tàu bay, đơn vị cung cấp dịch vụ điều hành bay, người khai thác cảng hàng không, các chủ đầu tư thực hiện các công trình trong và khu vực lân cận cảng hàng không, sân bay để kịp thời tham mưu cho Cục HKVN ban hành các chỉ thị, hướng dẫn, các biện pháp đảm bảo an ninh, an toàn hàng không tránh các trường hợp tương tự có thể xảy ra. 

Đối với các đơn vị:

- Thực hiện nghiêm các chỉ thị của Ủy Ban ATGT Quốc gia, của Bộ GTVT cũng như các chỉ thị của Cục HKVN đã ban hành (chỉ thị số 949/CT-CHK ngày 14/3/2018 về việc tăng cường đảm bảo an toàn bay ngăn ngừa việc nhầm đường CHC; chỉ thị số 106/CT-CHK ngày 18/4/2018 về việc đảm bảo an toàn lĩnh vực tàu bay và khai thác tàu bay; chỉ thị số 119/CT-CHK ngày 02/5/2018 về việc đảm bảo an toàn hàng không). 

- Thực hiện công tác giảng bình, phổ biến rút kinh nghiệm liên quan đến sự cố cho tất cả người lái tàu bay, kiểm soát viên không lưu và nhân viên liên quan; báo cáo kết quả thực hiện về Cục HKVN trước ngày 10/5/2018.

Đối với Tổ điều tra sự cố:

Tiếp tục phối hợp với cơ quan điều tra sự cố tai nạn tàu bay BEA - Pháp (quốc gia sản xuất tàu bay) để sớm có kết luận chính thức công tác điều tra sự cố theo quy định của Phụ ước 13 - Công ước Chicago làm cơ sở để thực hiện các biện pháp xử lý theo quy định của pháp luật./.