Hiệu quả mô hình tăng cường dịch vụ chăm sóc tai nạn thương tích trước bệnh viện tại Hà Nội, Thừa Thiên - Huế và TP. Hồ Chí Minh

ª PGS. TS. Phạm Việt Cường ª TS. Lã Ngọc Quang Trường Đại học Y tế Công cộng ª ThS. Nguyễn Phương Nam Tổ chức Y tế thế giới (Văn phòng Việt Nam) Người phản biện: TS. Nguyễn Đức Chính

Đặt vấn đề: Tại Việt Nam, trong bối cảnh tai nạn thương tích (TNTT) chưa giảm đáng kể thì tầm quan trọng của công tác chăm sóc TNTT trước viện những năm gần đây đã dần được quan tâm ngày một nhiều hơn. Mặc dù vậy, số dự án về chăm sóc TNTT trước viện vẫn còn rất khiêm tốn, còn đang trong giai đoạn thử nghiệm hoặc trên quy mô nhỏ, chưa đáp ứng được nhu cầu ngày một tăng.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu này được tiến hành với thiết kế mô tả cắt ngang kết nhằm mô tả thực trạng TNTT và năng lực sơ cấp cứu của các cộng tác viên (CTV) tham gia dự án trên các xã sau can thiệp, đồng thời tìm ra một số yếu tố liên quan tới kiến thức, kỹ năng của họ. Nghiên cứu được tiến hành tại TP. Hà Nội, Thừa Thiên - Huế và TP. Hồ Chí Minh trong năm 2014.

Kết quả: Kết quả phân tích số liệu cho thấy, trong khoảng thời gian 1 năm thực hiện giai đoạn 2 dự án, trên địa bàn các xã của 3 tỉnh/thành phố đã xảy ra tổng cộng 3.482 trường hợp TNTT. Tỉ lệ TNTT ở nam giới (69,0%) cao hơn gấp hai lần tỉ lệ ở nữ giới (31,0%). 3 nguyên nhân chủ yếu gây ra TNTT tại địa bàn nghiên cứu là TNGT (35%), ngã (31,3%) và tai nạn lao động (22,5%). Thao tác sơ cấp cứu mà CTV hay gặp nhất là băng bó (94,9%) và cầm máu (90,6%). Xử trí băng bó và xử trí cầm máu cũng là hai thao tác sơ cấp cứu của CTV được các y, bác sĩ tại trạm y tế đánh giá cao. Tỉ lệ trung bình số ca có xử trí băng bó tốt là 85,4%, tỉ lệ này đối với xử trí cầm máu là 83,3%.

Kết luận và khuyến nghị: Dựa trên những kết quả thu được, chúng tôi khuyến nghị tăng cường chất lượng công tác sơ cấp cứu nạn nhân TNTT trước khi chuyển viện như việc tổ chức đào tạo lại cho các CTV và việc đưa ra cách thức tạo động lực cho các CTV có thể hoàn thành phiếu báo cáo một cách đầy đủ nhất.

Từ khóa: Chăm sóc, tai nạn thương tích trước bệnh viện.

Abstract: 

Background: In Vietnam, in the context of injury have not significantly reduced the importance of pre-hospital care has gradually been more interested. However, activities/projects pre-hospital care is still very modest, most of them still in the piloting phase or on a small scale and can not meet the increasing demand.

Materials and methodology: This descriptive cross-sectional study was conducted to describe the injury situation and the capacity of the aid of collaborators in the community and the factors related to their knowledge and skills. The study was conducted in Hanoi, Hue and Ho Chi Minh City in 2014.

Results: Result analysis of the data shows that in the period of 1 year to implement Phase 2 project, a total of 3.482 cases of injuries were occurred. Injury among men (69,0%) was more than double in women (31,0%). Three main causes are traffic accidents (35%), falls (31,3%) and occupational accidents (22,5%). Most frequent supports of collaborator were bandaged (94,9%) and bleeding (90,6%). Treatment bandaged and hemorrhage  management as well as two aid operations of collaborators are physicians at clinics appreciated. The average rate of cases with good management was 85,4% bandaged, the rate for hemorrhage management was 83,3%.

Conclusions and recommendations: Based on these findings, the study made a number of recommendations aimed at enhancing the quality of aid victims of accidents and injuries before referral, such as organizing training for the collaborators, and motivate the collaborator in providing their supports to injury victim.

Keywords: Care, accidents and injuries before hospital.

1. Đặt vấn đề

Tại Việt Nam, TNTT là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và thương tích trong nhiều năm qua. Chỉ tính riêng TNGT đường bộ mỗi năm cũng gây ra hơn 11.000 trường hợp tử vong hàng trăm ngàn lượt cấp cứu và điều trị tại các cơ sở y tế trên toàn quốc. Tầm quan trọng của công tác chăm sóc chấn thương trước bệnh viện (CSCTTBV) trong những năm gần đây đã dần được quan tâm ngày một nhiều hơn. Mặc dù đã và đang được triển khai nhưng hầu hết các dự án CSCTTBV mới chỉ trong giai đoạn thử nghiệm hoặc trên quy mô nhỏ, chưa đáp ứng được nhu cầu ngày một tăng [11].  Việc đánh giá những dự án này sẽ giúp thấy được sự khả thi trong việc sử dụng nguồn lực trong công tác chăm sóc TNTT trước viện.

Dự án “Tăng cường dịch vụ CSCTTBV” do Tổ chức Atlantic Philanthropies tài trợ, thông qua Tổ chức Y tế Thế giới là một dự án mang tính thí điểm như vậy. Đây cũng là dự án đầu tiên trong lĩnh vực chăm sóc TNTT trước viện được thí điểm rộng rãi trên cả ba miền tổ quốc, với một số lượng lớn các cộng tác viên (CTV) được đào tạo. Việc đánh giá kết quả của dự án và khả năng nhân rộng là vô cùng quan trọng, có ý nghĩa to lớn trong công cuộc phòng chống TNTT nói chung và công tác CSCTTBV nói riêng tại Việt Nam, góp phần đánh giá cũng như tìm hiểu thực trạng TNTT tại địa bàn các xã có can thiệp, hoạt động sơ cấp cứu của các CTV dự án, kiến thức của các CTV sau can thiệp và những yếu tố có liên quan tới kiến thức của họ.

2. Đối tượng và phương pháp

Nghiên cứu sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp sử dụng các số liệu hồi cứu. Nghiên cứu mô tả cắt ngang được thực hiện đối với 214 CTV là các tình nguyện viên, y tế thôn bản của xã/phường trong dự án - những người đã được đào tạo trong giai đoạn đầu của dự án. Nghiên cứu hồi cứu được thực hiện trên toàn bộ sổ sách, báo cáo, dữ liệu của chương trình, bao gồm phiếu số 1 - phiếu đánh giá xử trí chấn thương trước viện và dữ liệu của dự án.

Nghiên cứu được thực hiện trên 36 xã, phường của 3 tỉnh/thành: Hà Nội, Thừa Thiên - Huế và TP. Hồ Chí Minh (thời gian).

Số liệu thu được từ việc phỏng vấn phiếu điều tra sẽ đươc nhập vào máy tính bằng phần mêm Epidata 3.1. Việc phân tích số liệu được tiến hành với các thuật toán thống kê trong phần mềm SPSS 16.0 và theo đúng các mục tiêu đã đề ra. Nghiên cứu đã được Hội đồng Đạo đức Trường Đại học Y tế Công cộng thông qua

Kết quả

Thực trạng TNTT

Trong khoảng thời gian 1 năm thực hiện giai đoạn 2 dự án, trên địa bàn các xã của 3 thành phố Hà Nội, Thừa - Thiên Huế và Hồ Chí Minh đã xảy ra tổng cộng 3.482 trường hợp TNTT, trong đó, TP. Hồ Chí Minh là thành phố có số ca cao nhất (1253 ca) và Hà Nội có số ca ít nhất (1052 ca). Tỉ lệ các ca TNTT theo các nhóm tuổi khác nhau tại các thành phố tuy khác nhau nhưng đều cao nhất trong nhóm tuổi 20 - 60 (65,0% tại Hà Nội; 62,5% tại Thừa Thiên - Huế và 72,9% tại TP. Hồ Chí Minh) và thấp nhất trong nhóm tuổi 0 - 4 (6,3% tại Hà Nội; 3,8% tại Thừa Thiên - Huế và 3,5% tại TP. Hồ Chí Minh). Nam giới tại cả 3 thành phố đều có tỉ lệ bị TNTT cao hơn gấp 2 lần so với tỉ lệ này của nữ giới ở trong cùng thành phố. Xét chung cả 3 thành phố, tỉ lệ TNTT ở nam giới là 69,0% trong khi ở nữ giới chỉ là 31,0%.

Bảng 2.1. Thực trạng TNTT theo nhóm tuổi

 

Kết quả phân tích trong cho thấy 3 nguyên nhân chủ yếu gây ra TNTT tại địa bàn nghiên cứu là TNGT, tai nạn lao động và ngã. Trong đó, TNGT chiếm tỉ lệ cao nhất, lên tới gần 35%. TP. Hồ Chí Minh là thành phố có số ca mắc TNGT lớn nhất (522 ca, so với 395 tại Thừa Thiên - Huế và 275 tại Hà Nội) và tỉ lệ TNGT của nam và nữ tại thành phố này cũng cao nhất trong 3 thành phố, lên tới 42,4% và 40,1%, cao hơn nhiều so với tỉ lệ này ở Hà Nội (28,8% và 21,7%) và Thừa Thiên - Huế (36,2% và 28,3%). Nguyên nhân lớn thứ 2 gây TNTT trên địa bàn nghiên cứu là ngã, chiếm 31,3% tổng số ca TNTT. Đặc biệt, đây là nguyên nhân hàng đầu, chiếm tỉ lệ cao nhất tại Hà Nội và Thừa Thiên - Huế đối với cả nhóm nam giới và nữ giới. Tại Hà Nội, tỉ lệ này ở nam là 30,5%, ở nữ là 37,0% và ở Huế là 37,0% đối với nam và 43,5% đối với nữ.

Thực trạng sơ cấp cứu của CTV tại địa bàn nghiên cứu

Các trường hợp TNTT do CTV sơ cấp cứu khá đa dạng, mang nhiều hơn một tính chất riêng lẻ. Tuy nhiên, chiếm tỉ lệ cao nhất là số ca có chảy máu, lên tới 3.114 ca, chiếm 89,7% tổng số ca TNTT của cả 3 thành phố. Theo sau đó là số ca TNTT có tổn thương phần mềm - 2616 ca, chiếm 75,4%. Đứng ở vị trí rất khiêm tốn là các ca TNTT bất tỉnh không còn thở, khó thở, TNTT cột sống hoặc tử vong (chỉ chiếm 0,6 - 0,7%).

Bảng 2.2. Các loại TNTT được CTV sơ cấp cứu

 

Các tỉ lệ này khi xét cho từng thành phố riêng biệt cũng có kết quả khá tương đồng. Số ca TNTT chảy máu chiếm tỉ lệ cao nhất tại cả 3 thành phố, ở Hà Nội là 94,0%; TP. Hồ Chí Minh là 91,2% và ở Thừa Thiên - Huế là 84,3%. Tổn thương phần mềm cũng là loại TNTT xảy ra nhiều ở cả ba thành phố, trong đó, TP. Hồ Chí Minh có tỉ lệ cao nhất với 87,1%, tiếp theo là Huế với 80,6% và cuối cùng là Hà Nội, với 56,0%.

Kiến thức của các CTV

Kiến thức, kỹ năng của các CTV được đánh giá thông qua việc chấm điểm các câu trả lời của CTV về hoạt động sơ cấp cứu khi xử trí khó thở, xử trí suy hô hấp cấp, xử trí sốc và chảy máu bên ngoài, xử trí TNTT đầu (TNTT sọ não kín), xử trí TNTT và vết thương vùng cổ, xử trí TNTT bụng, TNTT chi, TNTT cột sống, bỏng và ngộ độc.

Biểu đồdưới đâycho thấy tỉ lệ CTV đạt về mặt kiến thức chung là 66,8%.  Trong số các loại xử trí, tỉ lệ CTV có kiến thức tốt đạt cao nhất đối với xử trí TNTT cột sống (93,5%) và thấp nhất đối với xử trí suy hô hấp cấp (22,9%). Ngoài ra, CTV cũng đạt điểm cao đối với xử trí TNTT chi (85,5%), chảy máu và sốc (81,8%), và TNTT đầu (70,1%).

Biểu đồ 2.1: Tỉ lệ CTV có kiến thức đạt

 

Xét riêng 3 thành phố Hà Nội, Thừa Thiên - Huế và Hồ Chí Minh, tỉ lệ CTV có kiến thức đạt có sự chênh lệch đáng kể. Tỉ lệ kiến thức đạt của CTV trên địa bàn Hà Nội và Thừa Thiên - Huế khá cao, cùng đứng ở mức 73,6% trong khi tỉ lệ này ở TP. Hồ Chí Minh chỉ đạt 52,9%. Sự khác biệt này  có ý nghĩa thống kê (c²= 9,151, p<0,05).

Bàn luận

Ở tại tất cả các thành phố, tỉ lệ nam giới bị TNTT cao hơn gấp hai lần so với tỉ lệ này ở nữ giới. Tại TP. Hà Nội, tỉ lệ này ở nam và nữ là 68,2% so với 31,8%; tại Thừa Thiên - Huế, tỉ lệ nam bị TNTT là 69,2% và nữ là 30,8% và ở TP. Hồ Chí Minh là 69,4% và 30,6%. Xét về độ tuổi, tỉ lệ các ca TNTT theo các nhóm tuổi khác nhau tại các thành phố tuy khác nhau nhưng đều cao nhất trong nhóm tuổi 20 - 60 (65,0% tại Hà Nội; 62,5% tại Thừa Thiên - Huế và 72,9% tại TP. Hồ Chí Minh).

Số liệu thu được cho thấy các thao tác sơ cấp cứu mà CTV thực hành nhiều nhất là băng bó và cố định xương khớp, chiếm tới 94,9% và 90,6% số ca được sơ cấp cứu. Mặc dù vậy, tỉ lệ xử trí cố định được đánh giá tốt vẫn còn chưa cao trong suốt thời gian dự án. Kết quả phân tích đã cho thấy trong số 5 thao tác được đánh giá trong dự án, xử trí băng bó và xử trí đường thở là hai hoạt động sơ cấp cứu có tỉ lệ số ca liên tục được đánh giá tốt. Xét chung cả giai đoạn này của dự án, tỉ lệ trung bình số ca có xử trí băng bó tốt là 85,4%, tỉ lệ này đối với xử trí cầm máu là 83,3%, cao hơn nhiều so với tỉ lệ được đánh giá tốt trong xử trí đường thở và xử trí tuần hoàn, đạt 47%. Xử trí cố định là thao tác sơ cấp cứu có tỉ lệ được đánh giá tốt ít nhất, chỉ đạt 42,3%.

Việc đánh giá công tác sơ cấp cứu của CTV được thực hiện bởi các y bác sĩ/điều dưỡng - các cán bộ y tế tiếp nhận tại trạm y tế xã, những người tiếp nhận các ca TNTT sau khi CTV sơ cấp cứu. Tuy nhiên, thực tế cho thấy, không phải lúc nào các ca TNTT được SCC đều chuyển lên trạm y tế, trong một số trường hợp, nạn nhân được chuyển lên bệnh viện. Ở tuyến này, do không có sự liên kết với dự án, công tác SCC của CTV không được ghi nhận vào đánh giá xử trí. Việc không được ghi nhận và đánh giá cũng có thể coi là một yếu tố khiến các CTV không cảm thấy hoạt động của mình được trân trọng và làm giảm sự nhiệt huyết của họ. Đây là một yếu tố cần lưu ý để có thể giúp các CTV tham gia công tác SCC một cách nhiệt tình và hiệu quả hơn.

Số liệu phân tích cho thấy tỉ lệ CTV có kiến thực đạt cao nhất đối với xử trí TNTT cột sống (93,5%), TNTT chi (85,5%), chảy máu và sốc (81,8%) và xử trí TNTT đầu (70,1%). Ba loại xử trí mà CTV có tỉ lệ kiến thức đạt thấp nhất là xử trí đường thở (36,0%), bỏng (25,2%) và suy hô hấp cấp (22,9%). Tỉ lệ CTV có kiến thức đạt chung là 66,8%.

Xem xét mối liên quan giữa kiến thức của CTV với các yếu tố nhân khẩu học của họ, như tuổi, giới, trình độ học vấn…, kết quả phân tích cho thấy kiến thức của CTV có mối liên quan với yếu tố số năm công tác (p<0,05; c²= 6,687), tức là giữa những người thực hiện sơ cấp cứu dưới 10 năm, từ 10 năm trở lên.

Yếu tố thứ hai có liên quan tới việc đạt kiến thức của CTV là việc họ có bằng cấp chuyên môn về y/dược hay không (p<0,05; c²= 11,257), tức là giữa nhóm không có bằng cấp chuyên môn y với nhóm các y tá, y sĩ, nữ hộ sinh, bác sĩ, dược sĩ, kỹ thuật viên y/dược.

3. Kết luận và khuyến nghị

Kết quả nghiên cứu cho thấy tình trạng TNTT tại cộng đồng còn khá cao. Tỉ lệ mắc ở nam giới (69,0%) cao hơn gấp hai tỉ lệ mắc ở nữ giới (31,0%). Tỉ lệ TNTT cao nhất trong nhóm tuổi 20 - 60 (67,0%) và thấp nhất trong nhóm tuổi 0 - 4 (4,5%). 3 nguyên nhân chủ yếu gây ra TNTT tại địa bàn nghiên cứu là TNGT (35%), ngã (31,3%) và tai nạn lao động (22,5%).

Hầu hết các ca TNTT được các CTV sơ cứu và điều trị. Thao tác SCC mà CTV hay gặp nhất là băng bó (94,9%) và cố định xương khớp (90,6%). Trong hầu hết các ca TNTT, nạn nhân được vận chuyển bằng xe máy chủ yếu (90%). Xử trí băng bó và xử trí đường thở là hai thao tác SCC của CTV được các y bác sĩ tại trạm y tế đánh giá cao. Tỉ lệ trung bình số ca có xử trí băng bó tốt là 85,4%, tỉ lệ này đối với xử trí cầm máu là 83,3%.

Nghiên cứu cũng đã đưa ra các khuyến nghị về việc chọn lựa đối tượng tham gia vào dự án nên ưu tiên các đối tượng đã có kinh nghiệm làm việc trong ngành Y tế và các đối tượng có bằng cấp chuyên môn về y dược. Việc đào tạo lại cho các CTV cũ nên được tiến hành định kỳ, tập trung vào các kỹ năng mà CTV còn chưa được đánh giá cao như: Kỹ năng xử trí đường thở, xử trí tuần hoàn và cố định, đặc biệt là đối với các CTV chưa  tham gia sơ cấp cứu.

Tài liệu tham khảo

[1]. Bộ Y tế và Tổ chức Y tế thế giới (2005), Hướng dẫn chăm sóc TNTT thiết yếu, NXB. Y học.

[2]. Nguyễn Đức Chính, Phạm Hải Bằng, Đặng Văn Quế (2006), Nghiên cứu tình hình tử vong liên quan đến TNTT tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian 2 năm 2002 - 2003, Báo cáo toàn văn Hội nghị khoa học quốc tế phòng chống TNTT xây dựng cộng đồng an toàn, 26 - 27/10.

[3]. Nguyễn Thị Hồng Tú và cộng sự (2006), Thực trạng sơ cấp cứu cho bệnh nhân TNTT nguy hiểm ở huyện Từ Liêm - Hà Nội, Báo cáo toàn văn Hội nghị khoa học quốc tế phòng chống TNTT và xây dựng cộng đồng an toàn, NXB. Văn hóa - Thông tin, tr. 390-393.

[4]. Dương Thị Bích Hải(2010), Đánh giá thực trạng sơ cấp cứu thiết yếu của mạng lưới cán bộ y tế tuyến cơ sở tại huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh năm 2010.

[5]. Trần Thị Ngọc Lan(6/05/2010), Hệ thống chăm sóc TNTT trước viện tại Việt Nam, Hội thảo chuyên đề Tăng cường năng lực hệ thống chăm sóc trước viện tại Việt Nam,Hà Hội.

[6]. Davies Adeloye (2011), Prehospital Trauma Care Systems: Potential Role Toward Reducing Morbidities and Mortalities from Road Traffic Injuries in Nigeria, Prehospital and disaster medicine, 27(6), tr. 536-542.

[7]. Bakke HK và Torben Wisborrg (2011), Rural high north: a high rate of fatal injury and prehospital death, World J Surg, 35, tr. 1615-1620.

[8]. Hans Husum, Mads Gilbert và Torben Wisborrg (2003), Training pre-hospital trauma care in low-income countries: the “Village University” experience”, Medical Teacher, 25(2), tr. 142-148.